Bivalirudinning terapevtik ta'siri qanday?

Uning o'ziga xos farmakologik xususiyatlari va tiklovchi ta'siri tufayli,bivalirudin, darhol trombin inhibitori, yurak-qon tomir dori-darmonlari sohasida katta e'tiborga sazovor bo'ldi. Ishlab chiqarilgan peptid sifatida u koagulyatsion toshqindagi asosiy sintetik trombinni aniq cheklash va oldini olish orqali o'zining antikoagulyant ta'sirini qo'llaydi. Bivalirudinning turli tuzatuvchi ta'sirlari ushbu blog yozuvida ko'rib chiqiladi, uning geparin qo'zg'atadigan trombotsitopeniyani (HIT) davolashdagi qismi, yurak tibbiy muolajalari paytida chalkashliklarni kamaytirish va teri orqali koronar vositachilik (PCI) paytida apopleksiyani oldini olish.

Perkutan koronar vositachilik (PCI) koronar yo'lak kasalliklari uchun odatiy obtrusiv davolash usuli bo'lib, u cheklangan yoki to'siqli koronar ta'minot yo'llarida qon oqimini tiklash uchun stent o'rnatish yoki shishiriladigan angioplastikani o'z ichiga oladi. Perkutan koronar aralashuv (PCI) qon ivishining ko'payishini boshlashi mumkin, bu apopleksiya va boshqa ishemik asoratlarga olib kelishi mumkin. Buning sababi shundaki, qon noma'lum sirtlarga etkaziladi va qon tomir devori vayron bo'ladi. Ushbu muammolarni oldini olish uchun samarali antikoagulyatsiya zarur bo'lganligi sababli, u geparinga muhim alternativa sifatida paydo bo'ldi.

Qon aylanishi bilan bog'liq muammolarning oldini olish Bivalirudinning darhol va aniq trombin blokirovkasi tufayli PCI paytida asosiy barqaror ta'siridir. Trombin koagulyatsion toshqinning asosiy komponentidir. U trombotsitlarni sanktsiyalash va assortimentda, shuningdek fibrinogenni fibringa aylantirishda ishtirok etadi. Mahsulot trombotsitlar bilan bog'liq bo'lgan qon aylanishining buzilishini va trombinning noyob joyini aniq cheklash va uning fermentativ faolligini blokirovka qilish orqali fibrin klasterlari rejasini kamaytiradi.

Bir nechta ulkan yaxshilanish klinik boshlang'ichlari PCI paytida trombotik murakkablikni oldini olishda Bivalirudinning yaxshi qarorini ko'rsatdi. 6 000 dan ortiq bemorni o'z ichiga olgan 2-Supplantning dastlabki bosqichida u o'lim, miokardning lokalizatsiyalangan nekrozi va revaskulyarizatsiya kabi ishemik hodisalarning oldini olishda geparin va glikoprotein IIb/IIIa inhibitori (GPI)dan ustun keldi. Og'ir koronar kasalliklari bo'lgan 13 000 dan ortiq bemorlarni o'z ichiga olgan Keenness tadqiqotida bu ishemik hodisalar tezligi bilan bog'liq bo'lib, ular geparin va umuman GPI bilan taqqoslangan.

Bivalirudin o'zining hayratlanarli farmakologik xususiyatlari tufayli PCI qon aylanishining qiyinchiliklarini bartaraf etishga tiklovchi ta'sir ko'rsatadi. Kofaktor sifatida antitrombin III ni talab qiladigan va trombinni konvolyutsiya bilan cheklaydigan geparindan farqli o'laroq, u trombin bilan bevosita bog'lanadi va uning ta'sirini oldini oladi. Ushbu to'g'ridan-to'g'ri ta'sir mexanizmi tufayli antikoagulyant ta'sir ko'proq prognozli va izchil bo'ladi va bemorlar o'rtasida javoblar kamroq farq qiladi.

Bundan tashqari, Bivalirudinning antikoagulyant ta'siri uning 25-daqiqalik yarimparchalanish davri tugaganidan keyin darhol almashtirilishi mumkin. Bu sifat, ayniqsa, drenajni nazorat qilish va antikoagulyantni tezda almashtirish juda muhim bo'lgan teri orqali koronar aralashuv (PCI) paytida foydalidir. Yana, geparinning yarimparchalanish davri ancha yuqori va inversiya uchun protamin munosabatini talab qiladi, bu esa o'zining noxush ta'siri bilan bog'liq bo'lishi mumkin.

Antitrombotik ta'siridan qat'i nazar, u PCI-ning foydali afzalliklarini yaratishi mumkin bo'lgan nojo'ya ta'sirlarni engillashtirish uchun ko'rsatilgan. Trombin sitokinlarning paydo bo'lishi va endotelial hujayralar uchun bog'lanish zarralarining ko'tarilishi kabi bir nechta yonuvchan yo'llarni boshlashi tushuniladi. Trombinni nazorat qilish orqali u ushbu ta'sir qiluvchi reaktsiyalarni olishi va PCIdan keyingi yuklarni kamaytirishi mumkin, masalan, restenoz va aterosklerozning yaxshilanishi.

Bivalirudinning PCI paytida qon aylanishining buzilishini oldini olishga foydali ta'siri klinik astar va tasdiqlangan amaliyotda ishonchli tarzda namoyon bo'ldi. Amerika Kardiologiya kolleji jamg'armasi/Amerika yurak assotsiatsiyasi (ACCF/AHA) PCI ko'rsatmalarida tartibsizliklarni yo'qotish xavfi yuqori bo'lgan bemorlar uchun geparinga nisbatan afzalroqdir. Evropa Kardiologiya Jamiyatining (ESC) favqulodda koronar sharoitlarni boshqarish bo'yicha ko'rsatmalariga ko'ra, mahsulot PCI xavfi bo'lgan bemorlar uchun ham ko'rib chiqilishi mumkin.

Shunga qaramay, shuni yodda tutish kerakki, barcha PCI texnikalarida mahsulotdan foydalanish hali ham noto'g'ri ekanligini isbotlashni talab qilmoqda.Bivalirudinva geparin Power PPCI fundamental tizimidagi ishemik yoki susaytiruvchi tartibsizliklarga umuman qarama-qarshilik ko'rsatmadi, bunda ST-parcha ko'tarilgan miokard cheklangan chirishi (STEMI) bo'lgan 1800 dan ortiq bemorlar fundamental teri orqali koronar vositachilikdan (PCI) o'tgan. Bu shuni ko'rsatadiki, qon aylanishi bilan bog'liq muammolar xavfi ayniqsa yuqori va kuchli antiplatelet agentlari tez-tez qo'llaniladigan STEMI uchun birlamchi perkutan koronar aralashuv (PCI) uchun mahsulotning shifobaxsh ta'siri unchalik kuchli bo'lmasligi mumkin.

Asosan, Bivalirudinning PCI paytida qon aylanishi bilan bog'liq muammolarning oldini olishga barqaror ta'siri uning yaqin va aniq trombin cheklanishi bilan bog'liq. Oddiy va doimiy antikoagulyant ta'siri, qisqa yarim umr va ehtimol tinchlantiruvchi xususiyatlari tufayli bivalirudin bu erda geparindan ko'ra asosiy tanlov sifatida paydo bo'ldi. Teri orqali koronar aralashuv (PCI) uchun mahsulotni qabul qilish yoki yo'qligini tanlash, ushbu antikoagulyant tizimning potentsial foydalari va xavflarini baholash uchun bemorning xususiyatlarini, shuningdek, klinik mulohazalarni hisobga olgan holda individual asosda amalga oshirilishi kerak.

Trombozning oldini olish va yurak jarrohligidan mumkin bo'lgan eng yaxshi natijalarga erishish uchun, masalan, koronar arteriya bypass grefti (KABG) va qopqoqni almashtirish yoki ta'mirlash uchun samarali antikoagulyant talab qilinadi. Biroq, yurak jarrohligi paytida antikoagulyantlarni qo'llash va qon ketishining asoratlari xavfi o'rtasida bog'liqlik mavjud. Ushbu asoratlar qon quyish, kasalxonada uzoq vaqt qolishni talab qilishi va bemorning natijalariga salbiy ta'sir ko'rsatishi mumkin. Odatda, geparin yurak-qon tomir kasalliklarini davolashda antikoagulyant bo'lgan, ammo Bivalirudinni qo'llash drenajni kamaytirish uchun kutilgan usul sifatida qiziqish uyg'otdi.

O'zining o'ziga xos farmakologik xususiyatlaridan kelib chiqqan holda, yurak jarrohligi bilan bog'liq qon ketish asoratlarini kamaytirishda terapevtik ta'sir ko'rsatadi. Geparin bilan solishtirganda, u ko'proq bashorat qilinadigan va izchil antikoagulyant ta'sirga ega, chunki u to'g'ridan-to'g'ri trombin inhibitori hisoblanadi. Bu, ayniqsa, yurak-qon tomir kasalliklarini davolashda muhim ahamiyatga ega, bu erda qon ivishining kuchayishi va koagulyatsion elementlardan foydalanish geparinga o'zgaruvchan reaktsiyalarni keltirib chiqarishi va kengaytirilgan drenaj qimorini keltirib chiqarishi mumkin.

Bir qator tadqiqotlarda kardiojarrohlik bilan og'rigan bemorlarda Bivalirudinning qon ketishi natijalari geparin bilan solishtirilgan. EVOLUTION-ON sinovida protamin teskarisi bo'lgan geparin bilan solishtirganda, ko'krak qafasi trubkasi orqali 24-soatlik drenaj va transfüzyon talablarini sezilarli darajada kamaytirishi aniqlandi. Operatsiyadan keyingi qon yo'qotish va transfüzyon talablari bo'yicha u geparindan ustun bo'lgan, bu randomizatsiyalangan nazorat ostida bo'lgan sinovlarning meta-tahlilida ko'rsatilgan.

Mahsulotning yurak-qon tomir kasalliklarini davolash jarayonida drenajlash bo'shliqlarini kamaytirishdagi tuzatuvchi ta'siri bir nechta elementlarga bog'liq bo'lishi mumkin. Birinchidan, Bivalirudinning to'g'ridan-to'g'ri trombin inhibisyonu uning antikoagulyant ta'sirini yanada barqaror va prognozli qiladi, bu esa bemorning javob o'zgaruvchanligini kamaytiradi. Bu juda uzoqqa borish va yuqori antikoagulyantlardan oshib ketish qimorini kamaytirishi mumkin, bu esa kengaygan o'limga olib kelishi mumkin.

Ikkinchidan, uning yarimparchalanish davri qisqa - taxminan 25 minut, bu uning antikoagulyant ta'sirini to'xtatilgandan keyin tezda yo'q qilishga imkon beradi. Qon ketishini tezda nazorat qilish va antikoagulyantni qaytarish qobiliyati juda muhim bo'lgan yurak jarrohligida bu xususiyat ayniqsa foydalidir. Aksincha, geparinning qaytarilishi protaminni qabul qilishni talab qiladi, bu esa gipotenziya va allergik reaktsiyalar kabi o'zining salbiy ta'siri bilan bog'liq bo'lishi mumkin.

Uchinchidan, geparin bilan taqqoslanadigan trombotsitlar qobiliyatiga kamroq ta'sir qiladi. Geparin trombotsitlar bilan bog'lanish va faollashtirish qobiliyatiga ega, bu trombotsitlar agregatsiyasiga olib kelishi va qon ketish xavfini oshirishi mumkin.Bivalirudin, boshqa tomondan, qon ketish xavfi kamroq, chunki u trombotsitlar bilan unchalik o'zaro ta'sir qilmaydi.

Ammo shuni yodda tutish kerakki, har bir kishi mahsulotning yurak jarrohligidan keyin qon ketishining asoratlarini kamaytirishda terapevtik ta'sirga ega ekanligiga rozi emas. Bir nechta tekshiruvlar mahsulot va geparin o'rtasidagi drenaj natijalarida katta kontrastni ko'rsatishni e'tiborsiz qoldirdi. Bivalirudin va protaminning teskarisi bo'lgan geparin CHOOSE-ON sinovida xuddi shunday qon ketish natijalariga ega bo'lib, unga geparin qo'zg'atadigan trombotsitopeniya (HIT) tarixi bo'lgan kardiojarrohlik bemorlari kiritilgan.

Bundan tashqari, yurak-qon tomir kasalliklarini davolashda muntazam foydalanishning harajatliligi muhokama mavzusi bo'lib qolmoqda. Bu geparinga qaraganda ancha qimmat va drenajning pasayishi va bemorning natijalari bo'yicha bosqichma-bosqich afzalliklar uning barcha yurak tibbiy muolajalari strategiyalarida standart foydalanishni qonuniylashtirmasligi mumkin.

Xulosa qilib aytadigan bo'lsak, uning to'g'ridan-to'g'ri trombin inhibisyonu, prognoz qilinadigan antikoagulyant ta'siri, qisqa yarim umr va trombotsitlar funktsiyasiga geparinga qaraganda kamroq ta'siri yurak jarrohligi paytida qon ketishining asoratlarini kamaytirishda uning terapevtik ta'siriga yordam beradigan omillardir. Bir qator tadqiqotlarda qon ketishini va qon quyish zaruriyatini kamaytirishi ko'rsatilgan bo'lsa-da, ushbu antikoagulyantni yurak jarrohligida muntazam ravishda qo'llash narx va qarama-qarshi dalillar tufayli munozarali bo'lib qolmoqda. Bemorning qon ketishining asoratlari xavfi va geparin qo'zg'atadigan trombotsitopeniya mavjudligi - bularning barchasi kardiojarrohlik paytida mahsulotni ishlatish yoki qilmaslikni aniqlashda rol o'ynashi kerak.

Geparin qo'zg'atuvchi trombotsitopeniya (HIT) deb nomlanuvchi geparin bilan davolashning jiddiy xavfsiz vositachi yon ta'siri qon tomirlarining cheksiz sinishi va trombotsitopeniyaga olib kelishi mumkin. Geparin-trombotsit omil 4 (PF4) binolariga qarshi antikorlar, HIT bilan og'rigan bemorlarga heparin kiritilganda, trombotsitlarni qo'zg'atuvchi va qon tomirlarining sinishiga olib keladi. Trombotik chalkashliklardan uzoqroq turish uchun HITni tashkil qilish geparinni qisqa muddatga to'xtatib turish va ixtiyoriy antikoagulyantlarni boshlashni talab qiladi. Mahsulot xavfsiz va samarali HIT davolash varianti sifatida o'zini namoyon qildi.

Bivalirudintrombinning bevosita to'sqinlik qilishi va HIT antikorlari bilan o'zaro reaktivlikning yo'qligi sababli HIT davolashda ishtirok etadi. Antikoagulyant ta'siri uchun antitrombin III ni talab qiladigan va HITda xavfsiz reaktsiyani qo'zg'atuvchi PF4 bilan binolarni shakllantirishi mumkin bo'lgan geparin o'rniga, mahsulot trombin bilan bog'lanadi va uni ushlab turadi, bu esa chidamli ramka bilan bog'lanmasdan belgilangan antikoagulyant ta'sirni ta'minlaydi. Xavfsiz aralashtirilgan trombotik jarayonni davom ettirishni to'xtatadigan ushbu faoliyat tizimi mahsulotning HIT bemorlariga mazmunli ta'sir qilishiga imkon beradi.

Ko'plab klinik sinovlar mahsulotdan HITni davolashda foydalanish mumkinligini ko'rsatdi. O'ylangan yoki tasdiqlangan HIT bilan og'rigan 451 bemorning tekshiruvi bu trombotik holatlarning past chastotasi (2,2%) va trombotsitlar tiklanishining yuqori sur'ati (92,5%) bilan bog'liqligini aniqladi. Turli belgilar, shu jumladan yurak-qon tomir tibbiy muolajalari va teri orqali koronar vositachilik (PCI) uchun antikoagulyatsiyani talab qiladigan tasdiqlangan HIT bilan kasallangan 52 bemorning rejalashtirilgan ochiq ismli tekshiruvi shuni ko'rsatdiki, u trombotik qiyinchiliklarni muvaffaqiyatli oldirdi, bunda yangi yoki takroriy apopleksiya holatlari kuzatilmadi. terapiya muddati.

Bivalirudinning HITni davolashda restorativ ta'siri uning farmakokinetik profilining qulayligi bilan yanada mustahkamlanadi. Antikoagulyant ta'siri uni to'xtatish orqali darhol o'zgartiriladi, bu qisqa vaqt ichida taxminan 25 daqiqani tashkil qiladi. Mahsulotning antikoagulyant ta'siri ma'lum bir antidotga muhtoj bo'lmasdan tezda qaytarilishi mumkinligi sababli, bu xususiyat ayniqsa shoshilinch jarrohlik yoki invaziv muolajalar talab qilinadigan holatlarda foydalidir.

Bundan tashqari, fondaparinuks yoki argatroban kabi boshqa geparin bo'lmagan antikoagulyantlardan farq qilganda, u HIT bilan kasallangan bemorlarda kerak bo'lganda kamroq assortimentga ega bo'lgan antikoagulyant ta'sirga ega ekanligi ko'rsatilgan. Ushbu izchillik asosan HIT bilan kasallangan bemorlarni tekshirish va qismni o'zgartirishda ishlaydi.

Mahsulot venoz tromboemboliyani tashkil qilish bo'yicha 2018 Amerika Gematologiya madaniyati (axlat) qoidalarida qon aylanishining buzilishi bilan favqulodda HIT terapiyasi uchun tanlov bo'lmagan geparin antikoagulyant sifatida tavsiya etiladi. Bundan tashqari, bu standartlarga muvofiq, yurak yoki qon tomirlarini operatsiya qilish uchun antikoagulyantlarni talab qiladigan HIT tomonidan ajratilgan poydevori bo'lgan bemorlarda ko'rinishi mumkin.

Ammo shuni ta'kidlash kerakki, Bivalirudinni HITni davolashda qo'llash ba'zi kamchiliklarga ega. Uning yuqori narxi boshqa geparin bo'lmagan antikoagulyantlarga nisbatan, ayniqsa cheklangan resurslarga ega sharoitlarda keng qo'llanilishini cheklashi mumkin. Antikoagulyantni tezda bekor qilish muhim bo'lgan holatlarda, masalan, dahshatli o'lim holatida, unga qarshi ma'lum bir qarshi vositaning etishmasligi ham tashvishlanish uchun sabab bo'lishi mumkin.

Har bir narsani hisobga olsak, mahsulot HIT antikorlari bilan o'zaro reaktivliksiz kuchli antikoagulyatsion ta'sir ko'rsatadi va uni HITni davolashda muhim tibbiy mutaxassisga aylantiradi. Qisqa yarimparchalanish davri, hayratlanarli antikoagulyant ta'siri va trombinni darhol cheklash tufayli, bu qiyin klinik holatni davolash uchun jozibali variant. Xarajatlarni hisobga olgan holda va ma'lum bir inversiya bo'yicha mutaxassisning yo'qligi ma'lum holatlarda uni qo'llashni cheklashi mumkinligiga qaramay, klinik dalillar va ko'rsatmalar Bivalirudinni HITda qo'llashni qo'llab-quvvatlaydi. Bemor omillarini, mavjud resurslarni va institutsional protokollarni chuqur baholash HITni davolash uchun mahsulotni tanlash haqida ma'lumot berishi kerak.

1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & ALMINT-2 tergovchilar. (2003). Bivalirudin va vaqtinchalik glikoprotein IIb/IIIa blokadasi geparin va rejalashtirilgan glikoprotein IIb/IIIa blokadasi bilan solishtirganda teri orqali koronar aralashuv paytida: REPLACE-2 randomize sinov. JAMA, 289(7), 853-863.

2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY tergovchilari. (2006). O'tkir koronar sindromli bemorlar uchun bivalirudin. New England Journal of Medicine, 355(21), 2203-2216.

3. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Kardiopulmoner bypass bilan yurak jarrohligidan o'tayotgan bemorlarda bivalirudinni protaminni qaytarish bilan geparin bilan taqqoslash: EVOLUTION-ON tadqiqoti. Torakal va yurak-qon tomir jarrohligi jurnali, 131 (3), 533-539.

4. Stratmann, G., deSilva, AM, Tseng, EE, Hambleton, J., Balea, M., Romo, AJ, ... & Mack, MJ (2004). Geparin bilan qo'zg'atilgan trombotsitopeniya bilan og'rigan bemorda kardiopulmoner bypassdan so'ng to'g'ridan-to'g'ri trombin inhibisyonunu bekor qilish. Anesteziya va analjeziya, 98(6), 1635-1639.

5. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Oldingi yoki o'tkir geparin qo'zg'atgan trombotsitopeniya va geparin antikorlari bo'lgan bemorlarda kardiopulmoner bypass paytida bivalirudin: CHOOSE-ON sinovi natijalari. Torakal jarrohlik yilnomalari, 83(2), 572-577.

6. Warkentin, TE, Greinacher, A. va Koster, A. (2008). Bivalirudin. Tromboz va gemostaz, 99 (5), 830-839.